年，某省医疗队在农村地区进行白内障手术，同日同一手术室进行了7例手术，11只眼睛发生铜绿假单胞菌感染。在同一天，同一手术室内，共进行了7例白内障囊外摘除加人工晶状体植入术，涉及1只眼睛。然而，令人担忧的是，其中11只眼睛发生了耐药铜绿假单胞菌感染，进而引发了化脓性眼内炎。
感染原因分析消毒措施及漏洞所有手术在严格消毒的环境下进行，使用的敷料、衣物都经过高压消毒处理。手术器械采用了4套，并统一使用新洁尔灭器械消毒液浸泡消毒0分钟。手术中使用的显微镜、人工晶状体以及手术缝线等均为合格产品，甲基纤维素及毛果芸香碱也均为包装完整的合格药品。然而，尽管如此，仍存在感染发生，可能因无菌操作环节未完全执行，存在空气细菌超标等不可控因素。
可能污染源医院感染暴发可能源于个手术台分别使用的眼内灌注液。具体而言，受感染的7例病人共计1只眼都使用了一瓶相同的灌注液，而另一手术台的6例病人6只眼则使用了另一瓶，且未出现感染。这可能暗示灌注液在出厂或配制过程中已受到污染。值得注意的是，白内障囊外摘除加人工晶状体植入术被归类为无菌手术，其手术器械必须达到灭菌标准。然而，新洁尔灭作为一种低效消毒剂，并不适用于此类手术器械的消毒灭菌。此外，该手术台在短时间内连续进行了7例病人的1只眼白内障手术，但手术器械仅4套，这可能增加了交叉感染的风险。
预防措施与建议重点管理措施预防措施包括严格灭菌标准、优化流程、监管物品质量、选择合适的消毒灭菌方法，和定期全面消毒。1.严格把控手术器械的灭菌标准，确保每一例手术都能在无菌环境下进行。.优化手术流程，合理安排手术器械的使用，以降低交叉感染的风险。.加强对灌注液等医疗用品的质量监管，确保其在使用前未受到任何污染。4.针对不同类型的手术，选择适当的消毒剂和灭菌方法，以确保手术器械的彻底清洁。5.定期对手术室进行全面消毒，保持手术环境的清洁与安全。
手术管理优化加强手术室管理，确保器械数量匹配，实现专用并单独灭菌，严密监控采购来源和器械安全。1.加强手术室管理，确保耐热且耐湿的手术器械优先采用高压蒸汽进行灭菌处理。.在接台手术时，必须保证有充足的时间用于手术器械的消毒和灭菌工作。.确保手术器械的数量与手术病人数量相匹配，实现“每位病人专用一套器械，每套器械单独灭菌”的目标。
通过这些预防措施的实施，医院感染的发生率，保障患者的安全与健康。