实例探讨类风湿关节炎会合并强直性脊柱炎吗 [复制链接]

类风湿关节炎和强直性脊柱炎是两种独立的常见的风湿免疫病，两病具有不同的遗传背景临床表现、血清学标志物及影像学特点。

临床上罕见两病共存于同一患者。

最早，人们只是发现部分AS患者在很长一段时间后出现类似RA表现，并出现皮下结节，其后Huskisson医生首次提出AS与RA共存于同一患者，而非既往可能诊断的“类风湿性脊柱炎”。年Fallet等对此类病例的特征进行了描述。截至年，国外共有不足50例病案报道，国内自年至今有约70例病案报道。

对年至医院确诊类风湿关节炎和强直性脊柱炎两者重叠住院患者3例进行回顾性分析，根据实验室检验及影像学检查特点，我们可以发现以下几种结果：

1、类风湿关节炎合并强直性脊柱炎罕见，临床上易漏诊；

2、部分患者有RA和/或AS家族史；

3、多数患者青年起病；

4、起病形式多样，以中轴关节炎、多关节炎起病较多亦有单/少关节炎或虹膜炎、肌腱端炎及隐匿性起病者；

5、临床表现为全身对称性外周及中轴关节炎，关节破坏及功能障碍明显；

6、RA特异性抗体阳性率低于其他RA患者，RA及AS遗传学指标阳性率分别低于其他RA或AS患者；

7、手关节侵蚀性关节炎、骶骼关节破坏伴硬化及推体竹节样改变等影像学表现突出；

8、对治疗反应不如单一疾病。

结论：RA合并AS起病形式多样，多以AS相关表现起病，关节功能障碍明显，预后差,应予以更为积极的治疗。

研究实例

病例1：男性，33岁。入院前12年出现右腕关节肿痛、右髋关节疼痛，伴晨僵，后逐渐累及左腕关节、双掌指关节、近端指间关节、膝关节等，曾予柳氮磺胺啶及非甾类抗炎药治疗，效果差，加用来氟米特及糖皮质激素关节腔内注射治疗后有戏。既往体健，吸烟15年，10支ld，无关节病家族史。

病例2：男性，32岁。入院10年前出现右侧膝关节肿痛，活动受限，予GC是好转。3年前出现踝关节、跖阯关节及髋关节疼痛，颈椎、双侧肩关节、肘关节、腕关节、PIP、MCP等处关节肿痛、活动受限，双手及肘关节逐渐出现畸形。既往体健，有AS及RA家族史。

病例3：男性，56岁。26岁无诱因逐渐出现驼背。入院2年前出现颈肩痛，侧向转颈障碍。1年前出现下腰痛，伴椎旁肌肉酸痛，活动后缓解。5个月前出现右髋关节疼痛，后累及左髋关节、双肩关节、膝关节，伴低热、晨僵；后出现双手背、足背弥漫性肿胀，曾予GCs、NSAID是及SASP治疗可部分缓解。既往体健，吸烟20余年，20-40支ld，无关节家族史。

诊断及发病机制的探讨

RA与AS重叠临床罕见，而其本身是一类表现特殊的多关节炎综合征或是单饨AS与RA的重叠综合征目前尚无定论。

通过对RA合并AS由者的临床及实验室特点进行总结，并结合文献回顾，我们对其诊断及发病机制进行探讨。目前多认为RA和As为两种独立的风湿免疫病。

RA受累人群以中年女性多见，并以对称性多区域慢蚀性外周小关节炎为主要表现，常件有晨僵，病程长及活动者或出现类风湿结节表现，约50%的RA患者RF阳性，70%的RA患者抗CCP阳性,影像学检查可见手或腕滑膜炎及受累关节骨侵蚀或骨质疏松表现。

AS受累人群以青年男性多见，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突和骨性强直，可有外周非对称性大-中关节病变，10%-30%患者出现眼炎，影像学检查可见骶髂关节及脊柱竹节样改变。两病亦具有不同遗传相关危险因素，研究证实RA与HLA-DR4、HLA-DR1、PADI4、PTPN22、CT-LA4相关,而AS与HLA-B27关系密切,90%的AS患者HLA-B27阳性。

检索国内外文献，RA合并AS报道共例，其中国外文献报道共41例，国内文献报道70例（含本报道3例),对不同研究者的报道在性别、年龄、起病表现、临床表现及实验室指标等方面进行回顾，将国内外案例报道进行总结，对多方面进行统计分析，结果提示：RA与AS重叠综合征好发于青年男性,多以AS相关表现起病，且多在出现首发症状十余年后确诊二者重叠，炎性下腰痛为病程中最常见表现，伴发眼炎或出现类风湿结节的发生率与单纯AS或RA相似，部分患者血清学有RF、抗CCP抗体、HLA-DR4及HLA-B27阳性，其中BF阳性率与单纯RA相似，抗CCP抗体及HLA-B27阳性率均低于各自相关疾病。

约90%息者影像学可见严重的侵蚀性多发手关节炎表现，可能提示了存在诊断的滞后和/或关节炎进展控制困难，预后不佳。本研究2例患者为血清阴性类风湿关节炎,均有炎性标志物升高，另1例以日A起病患者仅有抗CCP抗体低滴度阳性，余抗瓜氨酸化蛋白抗体、MCV等类风湿相关血清学指标均阴性，抗ANA谱、ENA谱均无阳性发现，而有不同遗传学标志物阳性表达。

国外自年开始，仅2例病例报告血清阴性RA合并AS，国内报道中RF的阳性率与RA相似，约为60%，低于国外报道水平,而因检测年代受限，国内外尚缺乏大量ACPA检测资料。本报告中1例患者表现为RS3PE综合征，以前文献未见类似报道。有笔者认为约有20%的RA患者可以出现骶髂关节炎，更有50%的AS患者可以出现外周关节受累，而本组3例患者均有经严重的手关节破坏、骶髂关节炎，诊断时均出现椎体竹节样改变，发生比例远高于单一疾病。

有学者总结得出发病年龄越早致残率越高，而本研究中关节畸形患者平均起病年龄为47岁,未见确切骨破坏和起病年龄相关性,其中仅1例患者出現典型关节畸形表现，该患者有RA及As家族史，HLA-B27阳性，来院前未应用DMARDs，这提示出现关节畸形可能与遗传背景及治疗不规范相关。

目前本重叠综合征发病机制仍不清楚，各地报告本病忠者HLA-DR4.HLA-B27阳性率均与RA及AS近似,证明遗传因素可能参与了本病的发生，多数研究者认为其为随机发生且独立发展，有研究者提出激素水平变化可能作为环境因素在患有一种关节炎的基础上诱发另一种关节炎的发生。

在高加索人群中，RA合并AS忠病率约为1/，我国大陆地区RA的患病率的为0.2-0.4%，AS患病率0.3%，故根据相同的理论计算RA及AS重叠出现在同一患者身上的概率约为1.2/，与国外相仿。而不论国内外，报道例数均低于可能患病人数，提示可能存在部分AS合并外周关节炎或RA合并骶髂关节炎患者漏诊，未能明确AS合并RA诊断。

总之，RA与AS重叠综合征以严重的全身性关节炎为特征，而无明确的诊断标准。

在以类风湿关节炎起病的青年男性患者，伴有炎性下腰痛、眼炎，或在出现手关节炎、多关节炎表现及常规治疗反应差的强直性脊柱炎患者，应高度怀疑两者合并出现的可能性，手、骶髂关节及脊柱影像学检查，以及筛查遗传学标志物（如HLA-B27、DR4)可能有助于诊断。

而及时、正确的诊断及积极抗风湿治疗可能减少关节畸形、功能障得，改善预后，提高患者的生活质量。

参考文献：《类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例》刘婧，贾园，李茹，苏茵