本文原载于《中华内科杂志》年第11期
本文由安徽医科大学一附院徐轲医师推荐
对于把握侵袭性念珠菌病早期治疗有指导意义。
免疫缺陷人群的增加和人口寿命的延长导致真菌感染，包括侵袭性念珠菌病，特别是念珠菌血流感染明显增加。研究表明，侵袭性念珠菌病的早期充分治疗能够改善患者预后，而治疗延迟则明显增加病死率。但如何能够做到恰如其分的早期经验治疗，又不过度使用抗真菌药物实属不易。因此，把握早期经验治疗时机是临床医生不得不面对的一个临床难题。而智慧的本质就是在证据并不充分的情况下做出正确抉择的能力。以下就侵袭性念珠菌病、特别是念珠菌血流感染早期经验治疗的临床思维谈谈自己的看法，供同行参考。
一、不同性质的危险因素预示不同的真菌感染
侵袭性真菌感染的危险因素众多，包括入住ICU、脏器移植、血液系统疾病、HIV感染、使用糖皮质激素、烧伤等。不能“一言以蔽之日”真菌感染危险因素，如此则可能“眉毛胡子一把抓”而陷入抗真菌治疗“全覆盖”的境地。认识真菌感染危险因素的不同性质是评估不同真菌感染的重要前提和基础。
1.抗菌药物促使念珠菌多部位、高强度定植：众所周知，人类出生后就从“无菌”变成“有菌”状态。生理状态下，人体的某些部位如口腔、消化道和生殖道就定植念珠菌。抗菌药物一方面使生理状态下的念珠菌定植呈现活跃增殖，另一方面使本没有念珠菌定植的部位出现新的定植，包括伤口、创面、胃液、腹腔引流液以及开放的气道等，为侵袭性念珠菌病的发生奠定了基础。
2.屏障功能丧失是念珠菌血流感染的必要条件：完整的解剖和生理屏障对阻止定植的念珠菌入血而导致血流感染至关重要。可以说屏障功能丧失是念珠菌血流感染的必要条件。因此，在评估念珠菌血流感染风险时，屏障功能评价最为重要，包括皮肤黏膜屏障、消化道屏障、呼吸道屏障、泌尿道屏障。这些生理屏障的解剖学和功能学上的完整与否决定着是否对念珠菌定植进行干预的临床抉择。
与抗生素使用和屏障功能丧失相对应的另一类真菌感染危险因素则是细胞免疫缺陷。常见的细胞免疫缺陷包括原发性免疫缺陷、AIDS、长时间严重粒细胞缺乏、皮质激素应用、移植受者以及严重营养不良，这些人群更易发生曲霉病和隐球菌病等为代表的真菌病。
二、不同的临床表现有助于鉴别不同的真菌感染
念珠菌血流感染的急性播散期与细菌血流感染无法区别。患者表现为发热、寒战，可出现皮疹和关节疼痛。进入慢性播散期则全身症状轻微，甚至没有全身症状，而此时要注意有无深部脏器受累情况。怀疑膈下脏器受累时，常采用CT检查，可发现肝、脾、肾有念珠菌导致的微脓肿病变。MRI敏感性优于CT。内眼是念珠菌血流感染容易受累的部位，如患者出现视力改变，需注意患者有无念珠菌所致的脉络膜、视网膜炎。与念珠菌血流感染不同，曲霉病症状则主要表现在上、下呼吸道，如鼻窦、呼吸道的症状和体征，且更容易向中枢神经系统迁徙而形成脑脓肿，两者异同详见表1。
三、把握念珠菌血流感染早期经验治疗时机的临床思维
真菌感染是从定植到疾病的连续过程。所以，对于真菌感染来说，临床医生需要根据不同状况选择不同治疗策略，包括对高危人群的预防策略、基于临床症状的经验治疗、基于某些微生物检查的抢先治疗和基于确定诊断的靶向治疗。由于念珠菌血流感染诊断困难、病死率高，而早期经验治疗可以改善预后，所以把握好早期经验性治疗的时机至关重要。
1.对存在真菌感染风险基础疾病者保持高度警惕：俗话说“不怕不知道，就怕想不到”。对具有下列情况患者，如恶性肿瘤特别是血液系统恶性肿瘤、糖尿病、肾脏疾病、接受糖皮质激素治疗、外科手术、全胃肠外营养(TPN)、机械通气时间48h等，临床医生需要保持高度警惕。
2.对存在真菌感染风险基础疾病的发热患者给予高度
