在临床工作中我们感觉到高度近视的白内障与常规的白内障手术有很大的不同，虽然有一些核不硬的白内障，在做起来也会感到很吃力，因此我们要正视高度近视白内障手术的复杂性。本期专家讲坛邀请了厦门大学附属厦门眼科中心陈伟主任为各位详细讲解——高度近视并发白内障的超声乳化。
各位专家晚上好！特别高兴在这个时段和大家分享有关高度近视白内障方面的临床体会。在临床工作中我们感觉到高度近视的白内障与常规的白内障手术有很大的不同，虽然有一些核不硬的白内障，在做起来你也会感到很吃力，因此我们要正视高度近视白内障手术的复杂性。
大家在工作中经常会遇见高度近视并发白内障，它的发病率已经接近20%。
这两张图片都是我们在临床上采集来的，可以看到这两位患者的晶体核硬度达到了Ｖ级。
同时，高度近视白内障还经常伴有悬韧带松弛和眼位不正，比如说固定性内斜视。这些都会给手术带来很大的困难。
在这里我将从术中和术后这两个环节来阐述我们可能遇到的挑战。
上一张图片我们已经总结了我们可能遇到的挑战，下面我将根据我的临床工作经验对这些挑战做了一些应对措施，供大家分享。术前的麻醉我们还是主张以表麻为主，但是对手术操作时间较长的硬核白内障，我们还是建议以局麻为主。但一定要注意巩膜后葡萄肿。
因为我们在临床工作中曾经就遇到过针尖穿破眼球壁。
对于撕囊，经验丰富的术者并不感到困难，但是对于初学者来讲，我们要提醒的是，切口隧道不易过长，过长易造成角膜皱折影响撕囊。
当然我们还有一个很好的方法，就是用飞秒激光进行撕囊。画红圈的就是飞秒激光撕囊的前囊膜。
前房偏离液流综合征这是近几年出现的一个名词，就是我们大家在做超乳手术的时候，会发现前房忽然深忽然浅，瞳孔忽大忽小，这就是液流在前房迷流所造成的，这就需要我们对超乳机的液流系统进行很好地控制。
适当降低超声阶段和皮质吸除阶段的液流参数，显得尤为重要。
因为高度近视患者眼环较正常人大，因此它的悬韧带，受到拉升，所以往往较为脆弱，在手术中保护好悬韧带，也很关键。
在手术中进行囊袋张力环的植入，同时也可以防止术后囊袋皱缩综合征。
大家都会感到硬核碎核会特别困难，在临床工作中我一般会采用两种方法，一种是刻一个宽大的槽，然后再分核，最后逐块超声乳化。但是这样可能会消耗很多的能量，对角膜会造成影响。可能引起角膜失代偿。此时，软壳技术必须应用到。
快速劈核也是一个很不错的选择，这对技术要求比较高，在这里我对快速劈核我做了一些改进。在核块劈开之后，由于核块的根部会藕断丝连，对超声造成困难，这样我会使用扭压核块法。将核块彻底游离出来。然后进行超声乳化。上图的两个图片显示的就是扭压核块法。
快速劈核法的好处在于手术时间短，能量消耗少，对角膜的损害比较小。
近年出现的飞秒激光可以对硬核进行预劈核，国内多家大型的眼科机构都对硬核白内障进行飞秒激光预劈核，取得了不错的效果。姚克教授领导的团队对硬核白内障飞秒激光处理的研究已经在SCI文章发表出来。医院是在年开始做这方面的工作，也取得了一定的成果。
飞秒激光进行预劈核它有多种的形式，有chop和frag形式，但我觉得还是chop方式与我们平时的快速劈核法比较接近，使用起来更为方便。
如果没有飞秒激光进行预劈核，当然我们也要有一个性能优越的超乳仪，在工作中我比较喜欢使用CENTURION超乳仪。
这款机子最大的好处就是具有主动液流系统，前房更稳定，还有balance超声乳化系统，它的超声功率可以增加30%左右，它是一种增效的超声乳化形式。
以上是术中我们对一些挑战的对策，下面我们来谈谈术后遇到的困难的解决方案。
这张图表，总结了不同眼轴长度人工晶体度数计算公式，对于长眼轴和超长眼轴，我们经常还是使用Iol-master上面所携带的Haigis及Haigis-L的公式。现在也有一些新的公式，但我们在使用发现，差别并不会很大。
高度近视的患者，手术后多多少少都是要预留一些度数，预留的多与少，我一般是遵循以上这个图片所讲的原则。
在工作中，对于有一些眼轴长度大约在26、7左右的患者，有时也用一些多焦点人工晶体，但数量较少，因为我们担心，屈光的偏差或囊袋的一些变化会对视觉质量产生一些影响。
这囊袋收缩主要是因为悬韧带松弛所造成的，因此我们在术中已经用张力环植入来预防，但是有些病人未植入张力环，造成收缩，术后我们仍然可以运用YAG激光进行囊膜切开，效果也是不错的。下面我们来看两个病例：
这是患者的简单病史和眼科检查，这位患者除了有高度近视白内障外，还有内斜视，并且还是独眼，临床遇到这种病人，心理负担很重哪！
这是她的裂隙灯照相和B超检查的情况，从B超显示，眼轴长度34.49mm，并且这个人有固定性内斜视。
手术是用Centuricn超乳仪做的，因为患者瞳孔无法散大，且眼位不正，所以不考虑飞秒激光。大家可以看下这个手术的录像。这是她的裂隙灯照相和B超检查的情况，从B超显示，眼轴长度34.49mm，并且这个人有固定性内斜视。
因为这位患者眼位不够正，所以她的瞳孔比较小，我是选用梅花状剪开瞳孔领的虹膜来扩大瞳孔。如果用虹膜拉钩来扩大瞳孔的话，因为眼位内斜会让我们操作反而变得困难。在手术中我们发现，患者的下方晶状体似乎有小范围的脱位，所以在超核的时候，我将部分的核块脱臼在囊袋口的平面进行，以减少对悬韧带的二次损伤。术中，我使用的是眼立健的Abbott:AR40M三片式人工晶状体。由于它的袢较为硬，能起到支撑囊袋的作用。
第二个案例也很复杂，她除了有高度近视外，还曾行玻切手术。
这是她的B超情况，眼轴长28.7mm，核硬度为Ｖ级。由于曾行过玻切术，玻璃体腔为水，对于这种水眼，操作时我们也要小心。
这个患者由于核很硬，所以我用飞秒激光进行撕囊和预劈核。大家可以看下她的手术录像。在录像中，我们可以看到这个撕囊大而圆，因为我将撕囊口设置为5.1，这样在超声阶段就会顺利一些。在核块处理的时候我就大量使用了扭压核块法。
在分享以上这两个病例后，我再做个小的总结。
“遇高则低”的低指的是参数设置较常规白内障手术低一些；“遇强则刻”的刻是刻槽的意思。
集团临床培训管理中心整理
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